Kommisionsrapporten om Holmenkatastrofen på rigsarkivet er uhyggelig læsning. Da brandfolkene fra Markmandsgade brandsstation nåede frem til det brændende armeringsværksted på Quintus ved Refshaleøen kendte de ikke den lange kæde af overtrædelser af reglementer, uklare instrukser og mangelfuldt tilsyn, som gjorde værkstedet til en højeksplosiv brandfælde. Brandfolkene var lidt betænkelige ved, at der var ild i minesektionen og at det var Holmens eget personel, som havde stået for brandtilsynet på området. Holmens ligeså intetanende vagtmandskab, som ledsagede brandfolkene, så de kunne finde vej, forsikrede brandfolkene om, at der ikke fandtes noget farligt i værkstedet. Nogle fra vagtmandskabet kendte til et kort, som skulle benyttes ved brand, men medbragte det ikke, eftersom det ikke var blevet opdateret siden 1946. Klokken 22.30 havde to rørsmede på overarbejde på B & W, som de første set, at der var brand. Klokken 22.53 eksploderede armeringsværkstedet, mens slukningsarbejdet var i fuld gang.

Arbejdspres på Søminevæsenet

Det skæbnesvangre armeringsværksted hørte under søminevæsenet, og var egentligt blevet opgivet på grund af manglende komfort og sikkerhed. Søminevæsenet blev pålagt store arbejdsbyrder efter krigen. Straks efter befrielsen stod der minerydning på programmet, for de danske farvande var blandt de mest minerede i Europa. Samtidig var det vigtigt for søværnet hurtigt af få genetableret minevåbnet, som er meget effektivt på de lave danske vanddybder og tilmed også billigt. I december 1947 begyndte de første nye miner at komme. Søminevæsenet manglede et sted at klargøre minerne, og ønskede nu at genåbne mineværkstedet. Det lykkedes i foråret 1948 søminevæsenet at få dispensation fra søværnets bygningsvæsen til at genåbne værkstedet og at få en bevilling fra marineministeriet til driften af værkstedet. I ingen af ansøgningerne fremgik det klart, at der skulle foregå noget farligt i armeringsværkstedet, men kun at det var vigtigt, at tilladelsen hurtigt kom igennem, så arbejdet med minerne kunne komme i gang. Officerer i søminevæsenet klagede godt nok mundtligt over utidssvarende arbejdsforhold på værkstedet, men kom i den forbindelse ikke ind på sikkerhedsbrister.

Manglende kommunikation

Det var flådestationens ledelse, som var ansvarlig for brandtilsynet og brandtjeneste på Holmen, hvor brandvæsenet ikke havde adgang bortset fra i tilfælde af brand. I 1946 havde man indskærpet, at alle bygninger med farlige aktiviteter skulle indtegnes på et kort, som skulle ligge i vagten og medbringes i tilfælde af brand. Da armeringsværkstedet blev genåbnet i 1948 oplyste søminevæsenet ikke flådestationen om, at der nu blev armeret miner på Qvintus. De skiftende chefer for flådestationen pålagde ikke søminevæsenet at ajourføre brandkortet, og i instruksen til chefen for brandtjenesten på Holmen fremgik det ikke klart, at kortet skulle medbringes i tilfælde af brand.

En brandfælde på 1. sal

Problemet med mineværkstedet var ikke det rum, hvor minerne blev klargjort og store mængder sprængstof var til stede, men påklædningsrummet på 1. sal, hvor der fandtes en kakkelovn som hyppigt blev brugt. De brandtekniske undersøgelser viste, at branden var begyndt med en gaseksplosion i kakkelovnen efter fyring med kul. Ilden havde efter eksplosionen fået fat i den træbeklædte væg og bredt sig til stueetagen, hvor der lå 10 afstandsminer med hver 465 kilo sprængstof og en ny amerikansk antennemine, hvilket var seks gange mere end den tilladte mængde spængstof ifølge et reglementet fra 1928. I stueetagen fik ilden for alvor fat, da den begyndte at fortære en petroliumsmættet bordplade. Varmen fik den tyndskallede amerikanske mine til at gå af og den antændte de andre miner. I de efterfølgende forhør viste det sig, at værkstedsmesteren, som skulle inspicere værkstedet ved arbejdstids ophør, havde misforstået sin instruks sådan, at han kun skulle kontrollere stueetagen og ikke 1. sal.

En usandsynlig ulykke

"Ulykken skyldes et sammentræf af særligt ulykkelige omstændigheder", var i 1952 Viceadmiral Vedels kommentar til ulykken, som for eftertiden bliver omtalt som "Holmenkatastrofen". Vedel tilføjede desuden, at "der ved længere tids arbejde med sprængstoffer og andre farlige objekter kan indtræde en vis routinemæssig behandling og tankegang". Selv om Vedel således havde taget de forstående briller på, var der ingen tvivl om, at der blev begået alvorlige fejl i forbindelse med omgangen med sikkerheden omkring mineværkstedet og brandtilsynet på Holmen. Seks blev tiltalt i forbindelse med Ulykken. Fra søminevæsenet var det chefen, minesektionens chef og værkstedslederen og fra flådestationen chefen, stabschefen samt brandchefen.

swn

Tilbage til artikelmenuen